Over de aanpak van euthanasie na uitblijven van therapeutisch behandelresultaat.

Nanne Dodde en Paul de Beurs

Nanne Dodde is bedrijfskundige en ex-apotheker; docent Complexity Leadership aan Beeckestijn Business School, Nyenrode Universiteit en Universiteit van Amsterdam.

Paul de Beurs is psychiater en mediator (beide niet praktiserend) en was o.a. 13 jaar adviseur voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Complexiteitsperspectief op euthanasie

Dit blogartikel beoogt een perspectief te bieden op euthanasie bij ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden vanuit de complexiteitstheorie. In dit complexiteitsperspectief richten wij ons alleen op de procesmatige aspecten in de zin van de aanpak van euthanasie na uitblijven van therapeutisch behandelresultaat. Denk hierbij aan de overgang van therapeutische behandeling naar verlening van euthanasie. En ook gaat het om de zorgverleners die de euthanasie in de praktijk verlenen. Voor dit complexe vraagstuk is onze boodschap redelijk simpel: zorg ervoor dat je niet plotseling overgaat van therapeutische behandeling naar de verlening van euthanasie; en zorg bij deze geleidelijke overgang voor een verandering van context met andere zorgverlener(s).

Aanleiding voor dit complexiteitsperspectief

In de discussie over euthanasie bij ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden is er openbare verdeeldheid onder de psychiaters. Op allerlei manieren, ook via publiek en politiek, proberen psychiaters invloed uit te oefenen om tot een oplossing te komen. Daarbij is door enkelen geconstateerd dat gezien de complexiteit van psychische stoornissen, er een beroep gedaan zou kunnen worden op inzichten van de complexiteitstheorie (Sabbe, Giltay 2024; Scheepers 2024). En inderdaad geven experts van het Sante Fe Instituut aan dat toepassing van de complexiteitstheorie op complex maatschappelijke vraagstukken waaronder ziekte, in belangrijke mate positief bij kan dragen aan een succesvolle aanpak van het vraagstuk (Krakauer 2024).

Complexiteitstheorie: relaties en interacties

Daar waar wij gewend zijn om met enige afstand aandacht te hebben voor de meer zichtbare, afzonderlijke en statische onderdelen of objecten in de wereld richten we ons in de complexiteitstheorie juist meer op de minder zichtbare relationeel dynamische processen, waar wij zelf als beschouwer en deelnemer onderdeel van zijn. In deze zogenoemde complex responsieve processen van relaties gaat het om de patronen van onderlinge verhoudingen en interactiedynamieken (Stacey 2001). De aandacht voor deze intersubjectieve aard van interactiedynamieken tussen de patiënt en de zorgverlener(s) is van groot belang.

Behandeling: duidelijk doel en uitgangspunten

Bij de behandeling van psychisch lijden draait het dus om de relatie en interactie tussen de patiënt en de zorgverlener(s). Bij aanvang dient het duidelijk te zijn wat de reden en het doel van de behandeling zijn (purpose). Daarnaast is het volgens de complexiteitstheorie van belang dat er tussen de deelnemers afstemming plaatsvindt over de diverse uitgangspunten (principes), dit om in de interactiedynamiek een zekere richting, synchronisatie en resonantie te scheppen. Tijdens de gehele duur van de behandeling dienen deze condities duidelijk te zijn, ook wanneer deze gaandeweg eventueel aangepast worden.

Emergentie, patronen en attractor

Op basis van deze initiële condities ontstaan er in de loop van de tijd patronen in de onderlinge verhoudingen en interacties tussen patiënt en zorgverlener(s) die op voorhand niet te voorspellen zijn (emergentie). Bewust zijn van het ontstaan en verloop van deze patronen gedurende de behandeling is volgens de complexiteitstheorie van groot belang. Samen met de afgestemde condities van de behandeling bepalen deze patronen de zogenoemde ‘attractor’ (aantrekkingskracht) van de verdere behandeling. Meestal leidt dit tot een bepaalde stabiele fase in de therapeutische behandeling.

Uitblijven van therapeutisch behandelresultaat

Wanneer therapeutisch behandelresultaat uiteindelijk uitblijft zal er bij ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden aan euthanasie gedacht kunnen worden. Volgens de complexiteitstheorie kan de spanning tussen de patiënt en zorgverlener(s) toenemen door de onderlinge verschillen in houding, kennis en informatie omtrent deze mogelijke uitweg. Er breekt een periode van kritische instabiliteit aan, waarin het systeem op zoek gaat naar een andere attractor voor een andere evenwichtssituatie. Deze andere attractor is in dit geval die van euthanasie verlening. Het fundamentele verschil tussen de attractor van therapeutische behandeling en die van euthanasie verlening wordt goed geïllustreerd met het wezenlijke onderscheid tussen behandeloptie bij therapie en handelingsoptie bij euthanasie (Buijsen 2024).

Overgang naar euthanasie: nieuwe patronen en attractor

Ervan uitgaande dat een euthanasie is wat de patiënt en zorgverleners(s) willen, dan komen we op een splitsing van waaruit er twee wegen zijn die bewandeld kunnen worden: de plotselinge overgang (Path 1) en de geleidelijke overgang (Path 2). In beide gevallen dient er een duidelijk afscheid van de bestaande patronen en attractor (A1) plaats te vinden om in de nieuwe patronen en attractor (A2) te kunnen komen.

Plotselinge overgang (Path 1)

Wanneer het therapeutisch behandelresultaat uiteindelijk uitblijft kan er gezien het ondraaglijk en uitzichtloos lijden, de neiging zijn om een plotselinge overgang naar het verlenen van euthanasie te maken. Er is een neiging naar deze plotselinge overgang wanneer mensen in eerste instantie vanwege hoge betrokkenheid bij de oude situatie in hun houding niet of weinig openstaan voor het feit dat er een geheel nieuwe situatie is (hysterese). Dit is bij de overgang van de therapeutische behandeling naar de verlening van euthanasie zeker het geval. Als dan plotseling de overgang heeft plaatsgevonden krijgt de euthanasie een te definitief karakter meteen, waardoor terugkeer in feite nauwelijks meer mogelijk wordt.

Verschillende condities in gesloten systeem

De plotselinge overgang gaat gepaard met een enorme onzekerheid en onduidelijkheid vanwege de verschillende uitgangspunten en attractoren tussen de therapeutische behandeling en de verlening van euthanasie. Daarbij kan de gevoeligheid voor de initiële condities van de therapeutische behandeling een belangrijke rol spelen (‘ik help u tot het einde’). Deze kunnen onbewust doorwerken bij de verlening van de euthanasie. De enige constante in deze fase is de bestaande relatie met de vertrouwde interactiedynamiek tussen patiënt en zorgverlener(s) (gesloten systeem), maar het is zeer de vraag of dit helpt voor het besef van deze wezenlijk nieuwe situatie. De plotselinge overgang kan effectief zijn qua afhandeling maar wordt over het algemeen als disruptief en riskant gezien.

Geleidelijke overgang (Path 2)

In de geleidelijke overgang wordt er geleidelijk overgegaan van de therapeutische behandeling (A1) naar het verlenen van euthanasie (A2). Daardoor zijn er in tegenstelling tot de plotselinge overgang, meer mogelijkheden tot (her)overweging van de euthanasie. In lijn met de complexiteitstheorie kan er bewust stil worden gestaan bij het nieuwe doel en de uitgangspunten die aan de basis liggen voor het verlenen van euthanasie (de nieuwe attractor). Maar het is de vraag of dit voldoende is om de bestaande patronen tussen patiënt en huidige zorgverlener(s) te doorbreken gezien de vaak uitgekristalliseerde verhoudingen in de bestaande relatie en eerdere interacties (gesloten systeem). Patronen tussen mensen zijn lastig te doorbreken en vaak pas mogelijk met andere deelnemers en/of nieuwe verbindingen in het systeem.

Opening van systeem en emergentie mogelijkheden

Vanuit dit perspectief zou het beter zijn om in de (her)overweging en verlening van euthanasie voor andere zorgverleners te kiezen. En daarbij te zorgen voor de nodige diversiteit onder de zorgverleners. Het oorspronkelijk gesloten systeem van patiënt en therapeutische behandelaar(s) wordt hierdoor geopend. Door de nieuwe personen, verbindingen en diversiteit zijn er mogelijkheden voor nieuw perspectief, nieuwe verhoudingen en nieuwe dynamiek (emergentie). En daarmee nieuwe mogelijkheden om naar de noodzaak en verlening van euthanasie te kijken, alvorens uiteindelijk tot een eventuele euthanasie over te gaan. Het geheel voldoet dan ook meer aan de (extra) zorgvuldigheidsprincipes waaraan inmiddels breed behoefte lijkt te zijn.

Inzichten en overwegingen vanuit complexiteitstheorie

In de discussie over euthanasie bij ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden zal er niet makkelijk een oplossing gevonden worden; dit is inherent aan de aard van de complexiteit van het vraagstuk. Maar wel kan er een weg gevonden worden voor het inslaan van de goede richting. Daarvoor dienen we eerst de complexiteit te doorzien. Voor een complex vraagstuk zijn er namelijk geen directe oplossingen voorhanden; we kunnen het vraagstuk hooguit in een gunstige ontwikkeling brengen: ‘no solution, only evolution’ (Dodde 2023). Met dit blogartikel trachten wij hiervoor een kleine bijdrage te leveren. Meer specifiek zijn er op basis van dit blogartikel een tweetal overwegingen van procesmatige aard te geven.

Geleidelijke overgang en verandering van context

In de eerste plaats verdient de geleidelijke overgang na uitblijven van therapeutisch behandelresultaat de voorkeur. Ondanks dat de situatie hopeloos lijkt is er dan voldoende tijd voor een grondige (her)overweging van de euthanasie. In de tweede plaats verdient het aanbeveling om voor de patiënt een nieuwe context te creëren om los te komen van de therapeutische behandeling en om de euthanasie goed te kunnen (her)overwegen. Dit wordt bevorderd met andere zorgverleners met oog voor de vereiste diversiteit. Het openen van het oorspronkelijk gesloten systeem kan tot mogelijkheden leiden die gezien de complexiteit niet zijn te voorzien; maar het kan van vitaal belang zijn voor de betrokken patiënt in deze kritische fase van haar of zijn leven.

Referenties:

Sabbe, BGC. Giltay, EJ. Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen. Tijdschrift voor Psychiatrie 2024; 66: 259-264.

Scheepers, F. Dialoog over een toekomstbestendige conceptualisering in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2024; 66: 242-243.

Krakauer, DC. The Complex World. An introduction to the Foundations of Complexity Science. The Sante Fe Institute Press 2024.

Stacey, RD. Complex Responsive Processes in Organizations. Routledge 2001.

Buijsen, M. De publieke discussie van psychiaters over euthanasie is onprofessioneel. NRC 10 oktober 2024.

Goldstein, J., Hazy, JK., Lichtenstein, BB. Complexity and the Nexus of Leadership. Palgrave Macmillan 2010

Dodde, N. Complexiteit doorzien: ‘no solution, only evolution’. 3ND blogartikel 2023.
Complexiteit doorzien: ‘no solution, only evolution’ !